Nom et prénom Eleve (*):

Date de naissance (*): Ex. 20/05/2012

Lieu de naissance (*):

Nom du père (*):

Profession (*):

Lieu de travail (*):

Nom de la mère :

Profession :

Lieu de travail (*):

Téléphone (*):

Adresse (*) :

Dernier établissement :

Niveau actuel (*) : ____ PS MS GS CP CE1 CE2 CM1 CM2 6 AP 1 ASC 2 ASC 3 ASC T.C 1 BAC 2 BAC

Moyenne 1er trim. :

Moyenne 2ème trim. :

Moyenne annuelle :

Niveau demandé (*) : ____ PS MS GS CP CE1 CE2 CM1 CM2 6 AP 1 ASC 2 ASC 3 ASC T.C 1 BAC 2 BAC

Code sécurité :

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